<acronym id="iu0i2"><center id="iu0i2"></center></acronym>
<acronym id="iu0i2"><optgroup id="iu0i2"></optgroup></acronym>
<rt id="iu0i2"><center id="iu0i2"></center></rt>
<acronym id="iu0i2"></acronym>

醫學常識

血液凈化技術

時間 :  2016-09-26

發布時間:2011-01-24

     一、血液透析(hemodialysis hd)
     血液透析系將患者血液引入透析器中,利用半滲透膜兩側溶質濃度差,經滲透,擴散與超濾作用,達到清除代謝產物及毒性物質,糾正水、電解質平衡紊亂的目的。
  (一)方法
  1、動靜脈通道的制備及其類型 透析前先建立動靜脈通道,將動脈端血液引入透析器,經透析作用,使血液凈化。然后將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內。①動靜脈保留插管法。一般選用足背動脈和內踝大隱靜脈插管;亦可采用seldinger擴張性導管穿刺股動、靜脈。適用于急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。②動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行的頭靜脈,用兩根硅橡膠管分別插入動、靜脈的向心端,行皮膚外連接,形成體外分流。適用于急、慢性腎功能衰竭需作長期透析者。③動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行靜脈作側側或端側吻合;亦可用鈦制輪釘(孔徑為2.0~2.5mm)行吻合術。吻合兩周后,即可在靜脈動脈化處作穿刺,以供血液透析用。適用于長期透析者。④鎖骨下靜脈導管法。將雙腔導管插入鎖骨下靜脈,血經外套管側孔吸出,流經透析器后,再由內管回輸體內。
  2、透析器類型 ①標準平板型透析器。透析面積1.0m2,因體積大,易漏血,漏氣。目前多改用固定式(積層式)小平板器,面積1.1~1.8m2,體積小,已商品化。②中空纖維型透析器。體積小,超濾脫水和透析效能高,是目前最常用的一種。
  3.肝素的應用 透析過程需抗凝。抗凝方法則視患者有無出血傾向而定。可選用:①全身肝素化法,為常規方法。透析前5分鐘,給肝素0.5~0.8mg/kg,靜注;透析開始后每小時追加肝素10mg;透析結束前1小時停用肝素。②局部(體外)肝素化法。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續注入動脈管道,同時在靜脈管道將魚精蛋白以0.25mg/分的速率注入,以中和肝素。透析結束后3小時靜注魚精蛋白30~50mg,以防肝素反跳。③邊緣肝素化法。首次肝素劑量為0.5~0.7mg/kg,以后每小時補給肝素5~7mg,保持透析器內血液凝血時間在30分鐘左右,透析結束前10分鐘停用肝素。
  4.透析液組成:可根據病情選用Ⅰ或Ⅱ號透析液。
  Ⅰ號透析液配方:每升含氯化鈉6.6g,氯化鉀0.3g ,氯化鈣0.185g,氯化鎂0.1g,碳酸氫鈉2.5g,葡萄糖2.2g ,滲透壓314mosm/l。
  Ⅱ號透析配方:每升含氯化鈉6.0g,氯化鉀0.3g,氯化鈣0.185g,氯化鎂0.1g,醋酸鈉4.48g,葡萄糖2.2g,滲透壓300mosm/l。
  5.透析中的監護 在每次透析過程中,應記錄患者的血壓、心率、呼吸和體溫。監測透析液流量、溫度、負壓、導管中血液流量、注意有無漏血、溶血及凝血現象,嚴防透析導管脫出而引起大出血。
  (二)并發癥及其處理
  1.透析失衡綜合征 為常見的并發癥。多見于初次透析、快速透析或透析結束后不久發生。表現為焦慮、煩燥、頭痛、惡心、嘔吐,有時血壓升高;中度者尚有肌陣攣、震顫、失定向、嗜睡;重度者可有癲癇樣大發作、昏迷、甚至死亡。預防措施:首次透析時間不宜超過4小時,透析液中鈉濃度不宜過低,超濾脫水不宜過快。出現癥狀時,輕者給靜注50%葡萄糖液50~100ml,肌注異丙嗪25mg;重者應給甘露醇或白蛋白等,減低透析器中負壓及流量。
  2.發熱 透析早期發熱,多由于透析系統沖洗不凈,致熱原存在或預充血液快速進入體內產生輸血反應所致;如透析后體溫持續上升多提示感染,應尋找發熱原因,并作相應處理。
  3.心血管并發癥 如低血壓、高血壓、心臟進行性張大、心力衰竭、心包炎、心律不齊等。
  4.貧血 尿毒癥原已有不易糾正的貧血,加上透析中需反復抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失,可加重貧血,因此,應減少種種原因的失血,補充鐵劑、葉酸或適量輸血。
  5.透析性骨病。
  6.感染 要防范動靜脈瘺、肺部及尿路感染。
  (三)適應證
  1.急性腎功能衰竭 透析指征為急性肺水腫,高鉀血癥。血鉀達6.5mmol/l以上;無尿或少尿達4天以上;二氧化碳結合力在15mmol/l以下。血尿素氮>28.56mmol/l(80mg/dl),或每日上升>10.7mmol/l(30mg/dl);無尿或少尿2日以上,而伴有下列情況之一者:持續嘔吐,體液過多,出現奔馬律或中心靜脈壓持續高于正常;煩燥或嗜睡;血肌酐>707.2μmol/l(8mg/dl)及心電圖提示高鉀圖型者。
  2.慢性腎功能衰竭 一般透析指征為血尿素氮達36mmol/l(100mg/dl)具有明顯的尿毒癥表現者;血肌酐707.2μmol/l(8mg/dl)以上:內生肌酐清除率<10ml/分;合并充血性心力衰竭或有尿毒癥性心包炎者;明顯的神經系統癥狀;須施行較大手術的尿毒癥患者,可用血液透析改善全身情況。
  3.急性中毒 能通過透析膜的藥物或毒物,如巴比妥類、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。
  (四)禁忌證 無絕對禁忌證,但應盡量避免在下列情況下施行透析,以免發生意外。
  休克或低血壓,難于控制的出血,顯著的心臟擴大伴心肌嚴重受損,嚴重心律失常。未控制的嚴重糖尿病、腦溢血及年齡大于70歲者。

  二、血液濾過(hemofiltration,hf)
  hf是依照腎小球濾過功能而設計的一種模擬裝置。hf設備由血液濾過器、血泵、負壓吸引裝置三部分組成。
  (一)方法
  1.建立動靜脈血管通道及肝素化法:同血透。
  2.血液濾過器裝置:常用有聚丙烯腈膜多層小平板濾過器(如rp6濾過器)、聚砜膜空心纖維濾過器(如diafilter tm30 amicon)、聚甲基丙烯酸甲酯膜濾過器(如filtryzer b1型、gambro mf202型)等。
  3.將患者的動靜脈端分別與血液濾過器動靜脈管道連接,依靠血泵和濾過器靜脈管道夾子使濾過器血液側產生13.33~26.66kpa(100~200mmhg)正壓,調節負壓裝置,使負壓達到26.66kpa,便可獲得60~100ml/分濾過液,與此同時補充置換液。如每次要求去除體內1000ml液體,則濾出液總量減去1000ml,即為置換液的輸入量。
  4.置換液的組成及輸入方法:由na+140mmol/l、k+2.0mmol/l、ca++1.85mmol/l、mg++0.75~1.0mmol/l、cl-105~110mmol/l、乳酸根33.75mmol/l配成。可由濾過器動脈管道內輸入(前稀釋型)或靜脈管道內輸入(后稀釋型)。
  5.根據患者病情,hf2~3次/周,4~5小時/次。
  (二)臨床意義
  1.hf對尿素氮、肌酐等小分子物質的清除略遜于hd,但對中分子物質的清除,糾正水、電解質及酸中毒,治療腎衰竭、肺水腫、心包炎、腦水腫卻優于hd。
  2.可明顯改善貧血及甘油三脂血癥,易控制高血壓。
  3.hd與hf聯用謂之血液濾過透析,可提高血液凈化的效率及縮短透析時間。
  4.大量置換液的輸入,易污染而致發熱反應及敗血癥,宜注意。

  三、連續性動靜脈血液濾過(continuous arteriovenous hemofiltration,cavh)
  cavh是利用動靜脈壓正常壓力梯度差,連續性地使血液通過小型濾過器,以達到血液濾過的作用。其特點為:低濾過率,不需用血液濾過機和補充大量置換液。特別適用  急性腎功能衰竭現場救護。
  方法
  1.建立動、靜脈通道及肝素化法:同血透。
  2.濾過器:常用的有聚砜膜血液濾過器,聚胺膜血液濾過器等。
  3.將患者的動、靜脈端分別與血液濾過器的動、靜脈管道相連接,收集超濾液的容器置于病床最低處,使其負壓為392.15pa(40cmh2o),便可獲得濾出液300~500ml/小時。

  四、血液灌流(hemoperfusion,hp)
  hp是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置,通過接觸血液使其中的毒物、代謝產物被吸附而凈化,然后再回輸體內。
  (一)方法
  1.建立動、靜脈通道及肝素化法:同血透。
  2.血液灌流裝置由灌流罐、吸附劑、微囊膜組成。目前用于臨床的主要有白蛋白火棉膠包裹活性炭、丙烯酸水凝膠包裹活性炭和醋酸纖維包裹活性炭等。活性炭通常是8~14目的椰殼炭。
  3.將患者的動、靜脈分別與血液灌流裝置的動、靜脈管道相連接,利用血泵維持血液流速200ml/分左右。每日或隔日一次,每次2~3小時,直至臨床癥狀好轉。
  (二)臨床意義 hp能有效去除血液內肌酐、尿酸、中分子物質、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物,但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質,因此治療尿毒癥時,一般應與hd或hf聯用。

  五、血漿置換療法(plasma exchange therapy,pe)
  pe系將患者血液引入血漿交換裝置,將分離出的血漿棄去,并補回一定量的血漿,藉以清除患者血漿中抗體,激活免疫反應的介質和免疫復合物。
  (一)方法
  1.建立血管通道及肝素化法,同血透。
  2.血漿分離裝置:多采用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纖維型分離器。膜面積為0.4~0.6m2,孔徑0.2~0.6μm,最大截流分子量為300道爾頓。
  3.將患者的動、靜脈分別與血漿分離器動、靜脈管道連接,調整血泵速度與負壓,維持血液流速200ml/分,控制超濾血漿量30~60ml/分,裝置時間為90~120分鐘,2次/周,每次超濾血漿總量為4升左右。從血漿濾過器靜脈端回輸4%人體白蛋白林格氏液3.8升(即20%白蛋白400~800ml,其余為復方氯化鈉溶液)。
  (二)適應證 ①免疫復合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎,如肺出血-腎炎綜合征等。風濕性疾病和系統性紅斑狼瘡.結節性動脈周圍炎和類風濕性關節炎等。③自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等。④重癥肌無力、格林一巴利綜合癥。⑤肝昏迷。⑥毒蕈中毒。⑦重癥牛皮癬。⑧腎移植后急性排異反應。⑨高脂血癥。

  六.腹膜透析(peritoneal dialysis)
  腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜,根據多南膜平衡原理,將配制好的透析液經導管灌入患者的腹膜腔,這樣,在腹膜兩側存在溶質的濃度梯度差,高濃度一側的溶質向低濃度一側移動(擴散作用);水分則從低滲一側向高滲一側移動(滲透作用)。通過腹腔透析液不斷地更換,以達到清除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的目的。
  (一)方法
  1.腹膜透析法選擇 ①緊急腹膜透析。短期內作整日持續性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。②間歇腹膜透析。每周透析5~7日,每日用透析液6000~10000ml,分4~8次輸入腹腔內,每次留置1~2小時,每日透析10~12小時。用于慢性腎功能衰竭伴明顯體液潴留者。③不臥床持續腹膜透析(capd)。每周透析5~7日,每日透析4~5次,每次用透析液1500~2000ml,輸入腹腔,每3~4小時更換1次,夜間1次可留置腹腔內10~12小時。在腹腔灌入透析液后,夾緊輸液管,并將原盛透析液袋摺起放入腰間口袋內,放液時取出,置于低處,讓透析液從腹腔內通過腹膜透析管流出,然后再換新的腹膜透析液袋。患者在透析時不需臥床,病人可自由活動。④持續循環腹膜透析(ccpd)。系采用計算機程序控制的自動循環腹膜透析機。患者在夜間睡眠時,腹腔內留置的腹膜透析管端與自動循環腹膜透析機連接,用6~8升透析液持續透析9~10小時,清晨在腹腔內存留2升透析液,脫離機器,整個白天(10~14小時)不更換透析液,白天患者可自由活動。
  2.腹膜透析管 常用的有單毛套(cuff)、雙毛套及無毛套等三種硅橡膠腹膜透析管。
  3.置管方法 用套管針在臍與趾骨聯合線上1/3處穿刺,然后通過套針將透析管送入腹腔直腸膀胱窩中,或手術分層切開腹膜,將腹膜透析管插入直腸膀胱窩中,即可行透析。對慢性腎功能衰竭需作長期腹膜透析者,可在腹壁下作一隧道,并用帶毛套的腹膜透析管通過隧道穿出皮膚外,以助固定。
  4.透析液的配方 透析液可臨時自行配置或使用商品化透析液。
  臨時透析液配方:5%葡萄糖液500ml,生理鹽水1000ml,5%碳酸氫鈉100ml,5%氯化鈣12ml,滲透壓359.4mmol/l。
  上海長征制藥廠透析配方:氯化鈉5.5g,氯化鈣0.3g,氯化鎂0.15g,醋酸鈉5.0g,偏焦亞硫酸鈉0.15g,葡萄糖20g,加水至1000ml,滲透壓374.3mmol/l。
  5.透析注意事項 要嚴格無菌操作,注意有無傷口滲漏:記錄透析液輸入及流出量(若流出量<輸入量,應暫停透析尋找原因);觀察流出液的色澤及澄清度,并做常規檢查,細菌培養及蛋白定量;遇有腹膜炎跡象時要立即采取措施控制。
  (二)并發癥及其處理
  1.腹膜炎 為最重要的并發癥,以細菌性腹膜炎多見。感染細菌可來自傷口、手術操作時及透析液污染。如有腹痛、發熱、透析液色澤變濁和白細胞數增至100/mm3透析液內細菌檢查陽性(應注意厭氧菌感染)時,可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴重喪失,腹膜粘連、增厚,導致腹膜透析失效,導管堵塞,甚至危及生命。發生腹膜炎時應選用合適的抗生素,如革蘭氏陽性球菌可用甲氧苯青霉素(透析液內濃度100mg/l)或頭孢菌素(透析液內濃度50mg/l;革蘭陰性桿菌宜用慶大霉素(透析液內濃度8mg/l)或妥布霉素(透析液內濃度為8mg/l)并增加透析次數。一般經數日至1周可得到控制。若處理無效,病情日趨嚴重或有腹腔霉菌感染者,則應考慮拔除透析管,改用其它透析療法。此外,透析液配方不當或葡萄糖濃度過高亦可引起腹痛,透析液中白細胞數增加,蛋白質增多,色澤變濁,酷似腹膜炎(化學性腹膜炎)但透出液細菌檢查陰性,可資鑒別。
  2.腹痛 高滲性透析液、透析液溫度過低或過高、腹腔注入液量過多或進入空氣過多、透析液ph不當、腹腔感染、導管移位刺激等均可引起腹痛。在處理上應去除原因,并可在透析液中加入1%~2%普魯卡因3~10ml,無效時酌減透析次數。
  3.透析管引流不暢 原因有導管移位或扭曲,被纖維蛋白、血塊或大網膜脂肪阻塞,腸腔或腹腔氣體過多,透析后腸粘連,透析管端的小孔有部分露在腹腔內液體表面上,致使虹吸作用消失。可采用變換體位或取半臥位式,按摩腹部,或用鹽水、肝素或尿激酶溶液注入透析管內,并留置30~60分鐘;腹脹明顯者可給小劑量新斯的明;腹腔內多注入500ml透析液,再取半臥位,以便恢復虹吸作用。如無效,可在嚴格消毒下,送入硬質透析管內芯,疏通透析管;無法復通者,應重新植入透析管。
  4.水過多或肺水腫:透析早期因患者有明顯的氮質血癥,如連續用高濃度葡萄糖透析液脫水,此時血漿滲透壓往往高于透析液滲透壓,一旦改為常規透析液,可招致水潴留,甚至有發生肺水腫的危險。
  (三)適應證 同血液透析。
  (四)禁忌證 無絕對禁忌癥,但不宜在下述情況下透析:①廣泛腹膜粘連、腹腔內臟外傷、近期腹部大手術、結腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠。

www五月天小说