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【典型病例】高效氯氰菊酯中毒合并肺炎 1 例

時間 :  2018-10-31

摘要


報道一口服高效氯氰菊酯中毒并發肺炎病例的臨床資料。經胃腸洗消、血液灌流、利尿、抗炎等對癥支持治療患者臨床治愈。分析肺炎原因,不排除誤吸洗胃液而致吸入性肺炎的可能。

氯氰菊酯 (cypermethrine,CP) 是繼有機氯、有機磷和氨基甲酸酯之后人工合成、生物活性優異、環境相容性較好的一大類農藥。高效 CP 是活性廣譜、低殘留的擬除蟲菊酯類農藥,較有機磷類農藥毒性低[1]。


1、臨床資料

      患者,男,59 歲。因口服高效 CP 50 ml 約 26 h,于 2017 年11月9日18:13急診入院。

      患者口服高效CP (有效成分 5%) 50 ml 后出現惡心、嘔吐,約 1 h 后送至當地醫院洗胃,并予以地西泮、咪達唑侖等藥物治療(具體不詳),為求進一步治療遂至我院。既往有高血壓病史,未正規治療及服藥,長期飲酒史,否認藥物及食物過敏史。

入院查體: 

      T 36.1 ℃, P 116 次/min,R 20 次/min,BP 161/80 mm Hg,煩躁,平車推入,可正確回答問題,雙瞳孔等大等圓,直徑約 2.5 mm,對光反射靈敏。皮膚干燥,皮膚鞏膜未見黃染,雙肺呼吸音粗糙,未聞及明顯干濕啰音。心率 116 次/min,律齊,無雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢無水腫。

      入院第 1 天查血常規,WBC 16.03×10^9 /L、PLT 125×10^9 /L、中性粒細胞比率87.7%、淋巴細胞比率6.9%、單核細胞計數0.87×10^9 /L;血生化CK-MB 11.20ng/ml、CK 848U/L、總膽紅素79μmol/ L、未結合膽紅素 70μmol /L、膽堿酯酶 4897 IU/ L;尿常規、尿糖(+)、尿潛血(+++),余未見異常;凝血功能 FDF 6.18 μg/L、D-二聚體1.77 μg/ml。

入院診斷:

      急性高效 CP 中毒。入院后完善相關檢查,同時給予全胃腸洗消“白+黑方案 ”[ 2 ]血液灌流、糖皮質激素、輸液、利尿、鎮靜、 營養支持等綜合治療。血液灌流采用“211”方案,即第1天灌流2次(q 12 h),第2、3天各灌流1次,灌流器為健帆HA330型。毒檢結果: 第1次灌流前 CP 濃度為 130 ng/ml,灌流后為 60 ng/ml; 第2次灌流前為 20 ng/ml,此后均為0 ng/ml。 入院第3天查血常規 WBC 18.18×109 /L、PLT 109×109 /L、中性粒細胞比率93.2%、淋巴細胞比率 3.1%、單核細胞計數 0.66×109 /L;血生化膽堿酯酶 4728 IU/L;胸部CT示右肺片狀陰影(圖1,見封三),考慮吸入性肺炎,加用抗生素治療。經過積極救治,患者病情逐漸穩定。入院第 7 天查血常規,WBC 16.99×109 /L、PLT 22×109 /L、中性粒細胞比率92.2%、淋巴細胞比率3.1%、單核細胞計數 0.74×109 /L;血生化,AST 56 U/L、谷氨酸脫氫酶 18.6 U/L、BUN 12.79 mmol/L、CK-MB 10.6 ng/ml、CK 1315 U/L、cTnI 64.44 ng/ L、缺血修飾白蛋白 101.3 U/ml、乳酸脫氫酶 343 U/L、血鉀 3.08 mmol/L;尿常規,白細胞 97.2/μl、紅細胞 113.6/μl。入院第 14 天胸部 CT 示右肺上葉后段炎癥并空洞形成,雙側胸腔積液并臨近肺組織膨脹不全,雙肺纖維灶,右肺上葉近水平裂處小結節,考慮胸內淋巴結 (圖2,見封三)。纖維支氣管鏡檢查,刷檢物及灌洗液中均未查見病理細胞、細菌、真菌孢子及菌絲;灌洗液及刷檢物抗酸桿菌涂片中未找到抗酸桿菌。繼續給予抗生素、小劑量糖皮質激素等綜合治療。第 19 天患者康復出院。1個月后復查患者無不適,CT 完全正常,臨床治愈。

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2、討論

      高效 CP,別稱戊酸氰醚酯,為近年來廣泛應用的一類擬除蟲菊酯殺蟲劑,主要防治農作物的鱗翅目害蟲。CP 屬于神經毒劑,通過影響細胞色素 C 和電子傳遞系統,使神經膜動作電位的去極化延長,周圍神經出現重復動作電位,造成肌肉的持續收縮[3]。重度中毒患者可出現口鼻分泌物增多,咯白色泡沫樣痰、聲音嘶啞、吞咽困難、全身不適、精神萎靡、陣發性抽搐、意識障礙、呼吸困難、血壓下降,危重者引起休克死亡[4]。也有 CP 中毒者出現動眼神經麻痹,吸入后引起纖維素滲出性氣管炎,中毒時伴有舞蹈病的報道[5~7]。CP 中毒尚無特效解毒藥,以清除毒物、控制抽搐、保護重要臟器功能等綜合治療為主。

      血液灌流是清除毒物的有效方法,但是對于 CP 中毒何時使用、如何使用更科學,目前尚沒有確切的證據,多數是經驗治療。對于本病例我們結合毒物檢測采用 “211”方案,取得第一手數據。臨床證實,24 h 內 2 次灌流后血液中未再檢測到毒物。當然血液中毒物濃度還與服毒量大小、洗胃時機等其他因素有關。

      關于肺炎的具體原因我們完善了相關的檢查,當時認為吸入性肺炎的可能性較大,因為在洗胃過程中存在誤吸含有氯氰菊酯洗胃液的可能。但入院第 14 天的肺部 CT 顯示有空洞形成,故考慮合并細菌感染; 纖支鏡檢查未發現病理細胞、 抗酸桿菌、其他細菌、真菌孢子及菌絲,經驗性地使用抗生素及小劑量激素治療,病情迅速控制。 

參考文獻

[1] 王雅巖,汪霞. 高效氯氰菊酯中毒 1 例救治體會 [J]. 內蒙古中醫藥,2011,30 (24): 40.

[2] 百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”專家組. 百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”(2014)[J]. 中國工業醫學雜志,2014,27 (2): 117-119.

[3]李海斌,李君. 氯氰菊酯毒作用研究進展[J]. 環境與健康雜志,2007,24 (5): 372-374.

[4] 第五進學,梁鍇,楊儉,等. 擬除蟲菊酯類殺蟲劑急性中毒防治[J]. 醫學動物防制,2004,20 (8): 460.

[5] 李學國,劉英芝,楊廣恩. 氯氰菊酯合并動眼神經麻痹 1 例報道 [J]. 中國工業醫學雜志,1994,7 (5): 274.

[6] 李艷萍. 急性氯氰菊酯中毒致纖維素滲出性氣管炎 1 例探討 [J]. 化工勞動保護 (工業衛生與職業病分冊),1995,16 (6): 275.

[7] 趙昌云. 氯氰菊酯中毒伴有舞蹈病 1 例 [J]. 中華勞動衛生職業病雜志,1993,11 (3): 156. 


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